Informaci贸n para servicios fuera de la red: Informaci贸n del plan de atenci贸n m茅dica y responsabilidad financiera del paciente
Gracias por elegir 蘑菇视频网(la 芦Cl铆nica禄) como su proveedor de asistencia sanitaria. Nos sentimos honrados por su elecci贸n y nos comprometemos a proporcionarle una asistencia sanitaria de la m谩xima calidad. Le rogamos que lea y firme este formulario para confirmar que comprende los servicios fuera de la red (芦OON禄) y sus responsabilidades como paciente en relaci贸n con dichos servicios.
Participaci贸n de Seguros:
Se adjunta a este formulario una lista que establece los planes de atenci贸n m茅dica y/o productos en los que participan la Pr谩ctica y sus doctores del dolor, m茅dicos y asistentes m茅dicos. La lista tambi茅n incluye las afiliaciones hospitalarias de nuestros m茅dicos. Tambi茅n puede acceder a esta informaci贸n en nuestro sitio web painmanagementnyc.com
- Leon Reyfman, MD
- Boleslav Kosharskyy, MD
- Roman Shulkin, MD
- Dmitriy Dvoskin, MD
- Koutsospyros Demetrios, MD
Servicios fuera de la red:
Antes de su primera visita al consultorio, nos pondremos en contacto con su plan de atenci贸n m茅dica para verificar la cobertura de sus beneficios fuera de la red (OON).
Como cortes铆a, presentaremos todas las reclamaciones a los planes de atenci贸n m茅dica por los servicios que brindamos. Si la Pr谩ctica y el m茅dico no participan en tu plan o producto de atenci贸n m茅dica, puedes incurrir en gastos fuera de la red m谩s altos por servicios OON de los que incurrir铆as por servicios proporcionados por un proveedor dentro de la red.
Si estamos fuera de la red (OON), puede solicitar informaci贸n sobre el monto estimado que la Pr谩ctica facturar谩 por los servicios OON (en ausencia de circunstancias m茅dicas imprevistas). Para solicitar informaci贸n sobre estos costos estimados, comun铆quese con nuestro Departamento de Facturaci贸n al (212) 224-9555, o env铆e sus consultas por fax al 718-998-9891. Tambi茅n puede comunicarse con nuestro Departamento de Facturaci贸n si tiene preguntas sobre nuestras pol铆ticas financieras.
Opciones de Pago
Tambi茅n aceptamos efectivo, cheques, tarjetas de cr茅dito y trabajamos con 庐, para que pueda recibir la atenci贸n que necesita cuando la necesita.CareCredit es una tarjeta de cr茅dito para la salud y el bienestar que le ayuda a pagar los gastos de salud de su bolsillo.聽Funciona como una tarjeta de cr茅dito, pero est谩 dise帽ada para necesidades de atenci贸n m茅dica. Ofrece opciones de pago flexibles, incluida financiaci贸n especial sin intereses si se paga en su totalidad.
Responsabilidad del paciente:
Se le requiere que nos proporcione la informaci贸n m谩s correcta y actualizada sobre la cobertura de su plan de atenci贸n m茅dica. Usted es responsable del pago de su deducible y/o coseguro y cualquier otra cantidad que su plan de atenci贸n m茅dica no cubra.
El pago de los servicios fuera de la red (OON) se debe realizar en el momento del servicio. Para su comodidad, aceptamos efectivo, cheques y la mayor铆a de las tarjetas de cr茅dito principales en nuestra oficina. Todos y cada uno de los montos de los que usted es responsable pueden estar sujetos a esfuerzos de cobro consistentes con las leyes, normas y reglamentos aplicables. Tambi茅n puede ser responsable de montos adicionales, que incluyen, entre otros: cargos por cheques devueltos/sin fondos; cargos por citas perdidas sin previo aviso de 24 horas; y cualquier costo asociado con el cobro de su saldo pendiente.
Si tiene alguna pregunta sobre su responsabilidad financiera, puede ponerse en contacto con nuestro Departamento de Facturaci贸n en el (212) 224-9555.
Escrito por Dr. Boleslav Kosharskyy, MD
(Doctor Especialista en Manejo del Dolor)